赵珺医生的科普号

直播时间：2022年03月29日19:00主讲人：赵珺主任医师上海市第六人民医院血管外科

王经理是一家建筑公司的负责人，由于工作的关系他平时应酬很多。一次偶然的机会，朋友请他去做足部保健按摩。刚好王经理觉得最近几天小腿比较酸胀，还有点肿。他近日奔波劳累较多，这是个休息、调节的好机会，便欣然前往。按摩前，服务人员十分热情地为王经理洗足、护足，令他感到十分舒服，疲劳顿消。服务员一边与他聊天，一边为他做按摩。开始王经理觉得腿部很轻松，然而不知不觉中，他突然出现呼吸困难、气急、胸闷，接着剧烈地咳嗽起来。服务员见状大惊，不知所措。看到王经理越咳越厉害，甚至咳出血来，按摩店经理意识到事态的危急，赶忙把他送往医院。经诊断，王经理患的是肺栓塞，经各种紧急救护措施，总算缓解了。医生说幸好送得及时，不然可能会危及生命。“医生，您能讲讲肺栓塞到底是什么病吗？难道是足部按摩引起的肺栓塞吗？”王经理的朋友问医生。“肺栓塞也叫肺梗塞，其主要病因是由于向肺脏供血的肺动脉被血栓堵塞了，使肺脏的血液供应骤减。这种情况下，肺部氧合血急剧减少，容易引起休克；血栓阻塞肺动脉后，可产生急性肺动脉高压，从而引起右心室扩张和急性右心衰竭；肺脏本身的缺血也可造成肺泡壁破坏，产生渗出液，反过来进一步影响肺部功能。病人会突然出现呼吸困难、胸闷和窒息感，继而有剧烈咳嗽、咯血、或大量泡沫性血痰，病变累及胸膜时可出现胸膜刺痛，严重者冷汗淋漓、四肢厥冷、血压急剧下降，甚至休克，可伴有昏厥和大小便失禁，心动过速，也可出现心搏骤停或心室颤动而危及生命。其实足部按摩本身并不能引起肺栓塞，而是病人本身就患有某些疾病，如下肢静脉已经有了血栓存在，容易在按摩时下肢深部静脉中的血栓受挤压而随静脉回流血液直接进入肺动脉，导致严重后果。据统计，下肢静脉来源的血栓导致的肺栓塞占到了90%以上，因此，这种情况不宜接受足部按摩。王经理可能已经存在了小腿的静脉血栓，但是没有经过检查而确诊，足部和小腿的按摩把小腿内静脉血栓挤压松动了，跑到了肺动脉里面，才导致了刚才的症状”医生解释道。这时，按摩中心经理总算松了口气。他向医生承认自己的员工虽经过按摩培训，但不都是医学专业出身，而且以前也没遇到过这种情况。医生提醒他，以后在为顾客做足部按摩前应注意了解客人的病史，对有下肢血栓的病人不要盲目按摩。“那该怎么判断顾客是不是有下肢血栓呢？”按摩中心经理问道。“对一些下肢浮肿者，在未能仔细检查深静脉有血栓的情况下，应详细了解病人过去有无类似血栓病的情况，排除深部静脉血栓后再进行足疗操作。如果得知病人患有上述疾病，应建议其积极治疗，痊愈后再接受足疗。”“那对这类患者在做足部按摩时，要注意哪些问题呢？”“对明确患有下肢深部静脉血栓的病人，不要进行足疗；对下肢骨折、经常卧床的人群，应该注意掌握操作手法，要轻，时间要短，注意不要做小腿肚子的挤捏，以免造成隐匿的静脉栓子脱落随血流到肺，从而引起肺栓塞。同样，对某些慢性病人，如肝、肾功能减退、心脑血管病、长期糖尿病等人群，在做足部按摩时一定要谨慎从事。”医生接着告诉在场的人，“足部反射区按摩疗法本身是一种保健强身的方法，同时也是常见病、慢性病的辅助疗法，实践证明它具有促进全身血液循环、改善微循环，反射性的调节全身各脏腑器官的功能，对一些慢性器质性疾病也有着辅助治疗和康复效果。但这对按摩人员的要求很高，因此一定要经过正规培训才行。选择按摩机构也应是那些正规的、有从业资格证书的才行。”

糖尿病除了危害心脏、脑、肾脏等重要内脏器官外，对下肢的危害也相当严重。据统计，糖尿病住院病人中，约十分之一以上出现下肢动脉供血不足表现，包括脚冷、脚趾疼痛、脉搏消失、足趾溃烂、脚部向上蔓延的变黑、坏死等，统称“糖尿病足”，发生后如果处理不恰当，轻则惨遭截肢，重则性命不保。糖尿病治疗中，以前基本以内科药物保守治疗为主，对其引起的下肢动脉缺血并发症办法不是很多，效果也较差。很多糖尿病足只好一截了之。近年来，随着血管外科技术的不断进步，在外科手术治疗糖尿病足方面取得了可喜进展，肢体保全率较以前大大提高。那么，利用血管外科方法是如何保全肢体的呢？外科治疗糖尿病足的基本原理就是想方设法恢复下肢远端（脚部）的血液供应。主要包括以下几类手术方法：第一类，微创手术：直接经皮穿刺，将导管到死等引入血管中，利用手法将狭窄或阻塞的动脉打通。糖尿病最喜欢侵犯的动脉是小腿的血管。早期病变往往是局部的段状狭窄，可以采用球囊扩张或附加支架植入的办法将血管开通，恢复正常血管口径，从而恢复血液供应。该方法无须开刀，仅靠穿刺完成，是微创有效的治疗方法。另外，糖尿病患者多伴有动脉硬化，故许多大动脉也会产生狭窄甚至闭塞，这种方法的微创优势体现的更多。缺点是：由于小腿动脉口径比较细，时间久了容易再发狭窄。到病变中后期，往往出现长段的血管狭窄。此时，虽可以连续植入多个支架将血管开通，但再堵率高，而且费用也较大。另外尚可用一些机械旋切设备，例如超声消融仪器，将闭塞的血管段开通，缺点也是容易再发生狭窄。第二类，旁路手术，俗称搭桥术，即采用人工血管或自体其他部位的血管作为移植物，也就是“桥”，两端分别吻合于狭窄或闭塞段以外的正常血管壁上，使血流绕道流向下肢远端，恢复下肢的血液通道。这是传统的血管外科方法，已经应用于动脉硬化闭塞症数十年之久。近年来发现用于糖尿病足也有很好的保肢效果。缺点是由于血管比较细，数年后有一定比例的再阻塞率。第三类，静脉动脉化手术，就是把动脉的血液引流到下肢静脉中，利用自身现有的“管道”将动脉血运输到脚部，创伤小，方法简单，再阻塞少。缺点是有的病人会出现下肢肿胀。第四类，其他手术。主要有腰交感神经切断术、大网膜移植术等，应用较少。根据糖尿病足发展的不同阶段，可灵活选择上述各种手术方法，采用单一或联合应用的方案。近年血管外科医生不但掌握传统的开放手术技术，也掌握了精细的导管导丝微创技术，可以利用各种技术的独有优势，应用于不同部位的多发病变，称作杂交手术或复合手术，以最微创的技术达到重建下肢血液通道、改善下肢血液供应、减轻症状、减少肢体坏死范围、避免截肢、保全肢体的效果，使患者的生活质量大大提高。

夏日炎炎，姑娘们早就穿起了裙装，秀出了身材，秀出了美腿。于是街头姹紫嫣红，色彩流动，美不胜收。然而人群中一位姓郝的女士，心情却有些不快。因为她的裙子还静静躺在衣橱里。几年前她的小腿莫名其妙出现了很多象蚯蚓一样蜿蜒迂曲的“青筋”，在白皙皮肤的反衬下非常显眼，使本来修长苗条的双腿变得有些怪异可怕，成为同事们谈论的对象，街头目光的焦点，给她造成了沉重的心理压力，从此，她与美丽的裙装，拜拜了…郝小姐妈妈的双腿也有同样的问题，不过更严重一些。蓝色的“蚯蚓”在双腿上蜿蜒盘曲了十几年，还长了许多大大的黑斑，非常难看，脚腕也肿得厉害，后来晚上睡觉时还经常被小腿“抽筋”的剧痛折磨醒。医生说是静脉曲张，必须开刀。结果住院半月下来，刀开完了，静脉曲张被切除了，腿也轻松多了，只是留下了大大小小许多疤痕。郝小姐见状，原本也想开刀的念头只好打消：切掉了静脉曲张，却留下了刀疤，同样不敢穿裙子，还不如不开——有没有更好的办法呢？一次，她偶然听说上海六院外科可以用激光疗法祛除静脉曲张，便决定咨询一下。大夫告诉她，激光治疗下肢静脉曲张的原理很简单：将光纤导入曲张静脉，利用激光能量使静脉壁萎缩，管腔闭合，不需要象通常手术那样将静脉抽剥出来，因而可以最大限度体现微创优势，术后当天即可下床活动。适应证：几乎各种程度的下肢静脉曲张都适合激光治疗。经过几年的探索，甚至静脉曲张晚期出现皮肤溃烂的“老烂脚”现象，也可以在激光辅助治疗后早期愈合。象她这样的毛病还属中期，只要在脚腕的地方扎一针，通过针孔将纤细的激光纤维导入曲张的静脉血管内，开动激光仪，就可以将下肢曲张的静脉闭合掉，于是，淤积在血管内的血液消失了，曲张的静脉萎缩瘪陷了，皮肤表面平整了，讨厌的“蚯蚓”也就不见了。——疤痕？没有。她又问手术需要住院多久？得到的答复术后两天就出院。她心动了，回去安排好工作，便住进了医院。住院后，医生给她做了一些常规检查，很快安排了手术。手术前，医生在她双腿皮肤上沿着弯弯曲曲静脉曲张画了很多线，说是“路标”。然后麻醉师过来把一个面罩扣在了她的口鼻上，然后在手上的静脉输液管里注入了一些药物，才几分钟时间，她便沉沉睡去。手术医生给她的双腿进行了消毒，又用好几张手术单把她腿以外的地方盖了个严严实实。然后是医生的口令：“穿刺针”、“导丝”、“光纤”…然后是电流的“咝咝”声——这是激光开动了。不到半个小时，她的手术就做完了。医生在她腿上缠了一些绷带，就把她送到了苏醒室。也就十几分钟的功夫，她从麻醉中醒来，还问麻醉师：啊呀我睡着了，手术还没开始吗？麻醉师笑答：做好了！就把她送回了病房。回到病房，她被告知六小时以后就可以下床了，也可以吃东西。第二天，医生将她腿上的绷带打开，双腿的“蚯蚓”不见了，没有切口，没有缝针，没有出血，也没有肿胀。医生帮助她穿上了一双漂亮的特制医用压力袜，说可以预防术后水肿和复发。然后宣布：“情况非常好，明天出院”。她一阵兴奋，却突然想起了妈妈。相同的病，都是手术，结果却大不一样。于是医生告诉她：“给您动手术采用的是最新的方法，这几年刚出现。而你妈妈手术时采用的是传统的手术方法，在切除静脉曲张的时候显得有些大刀阔斧。静脉曲张激光治疗既解决问题，又保持良好的美容效果，可以说是一举两得。当然，如果等到病变晚期出现了严重的发炎、肿胀、皮肤粗糙、大片黑斑甚至皮肤溃疡，也就是俗称的“老烂脚”，激光可能无法解决全部问题，必须辅助几个不到一公分的皮肤切口，以处理局部的问题。即便这样，也比传统的手术大大减少了伤口和创伤。几天之后，被郝小姐冷落许久的裙装又回到她身上。她感觉到了微风在轻抚自己的双腿，也注意到了同事看自己的眼神变化。她更知道，现在的她格外美丽、迷人。

问：什么是颈动脉狭窄？答：颈动脉是一个流向大脑的血液通道。当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。问：颈动脉狭窄的原因是什么？答：最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉动脉硬化，占据90%以上。其他有先天性纤维肌性发育不良、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、夹层、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等。问：颈动脉硬化是如何导致颈动脉狭窄的？答：随着年龄增加，人的各种动脉都会产生硬化。动脉硬化的过程与水管中水锈形成的后果有点类似：水管中的水锈可以一点点增加，最终导致管腔变细、水流变小；动脉硬化最初表现为动脉管壁上出现硬化斑块，这些斑块一点点增大，最终形成颈动脉狭窄。问：颈动脉狭窄和斑块可引起哪些后果？答：水管里面有了东西阻塞，水流就会不足，动脉狭窄也是这样。颈动脉狭窄可以导致它所供应的脑部组织无法获得足够的血液，因而产生脑缺血症状。另外，颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流飘入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状，当然多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等，因常在一天之内回复，医学上称作“短暂性脑缺血发作”，也叫“小中风”，英文名字叫TIA。如果碎屑阻塞的血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致真正的脑梗塞出现，出现中风或卒中的各种症状如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等。严重者遗留后遗症甚至有生命危险。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗塞，引起中风或脑卒中。问：颈动脉狭窄或斑块的发生率是多少？答：调查表明，我国年龄超过40岁者颈动脉斑块的检出率为41.3％；中老年人（45岁以上）已经确诊脑卒中或TIA的病例中，颈动脉硬化斑块检出率达76%。问：颈动脉斑块或狭窄都会引起中风吗？答：多年大规模人群调查研究发现，最近几年引起中国居民死亡排名首位的原因是脑梗塞（中风），这其中90%左右是脑缺血或脑血管阻塞，而里面又有半数与颈动脉狭窄有关。因此，颈动脉狭窄引起的中风约占总数45%左右，包括腔隙性脑梗塞、局灶性脑梗塞、大面积脑梗塞、短暂性脑缺血发作等等。另外，有脑部缺血症状、经检查颈动脉狭窄程度超过70%的病人2年内脑卒中发生率高达26-30%。即使无症状，查体发现颈动脉狭窄者，脑卒中发生率也达到约6-28%，而且随年龄增大而增加。问：如何自己早期辨别脑部血管疾病的各种症状？答：以下症状都可能是早期脑部血管症状，也可称作中风前兆甚至中风的早期表现：生活中失去活力，如白天思维不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期内大变，如突然沉默寡言或脾气暴躁、固执己见、无理取闹；突然一阵头晕甚至失去意识；突然眼前一黑或眼前看不到部分东西；突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然发呆说不出话、语言含混或胡言乱语；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手脚无力，尤其半身的肢体活动不灵便，走路不稳、想停下却不听使唤甚至摔倒。如果半小时内清醒过来，可以称作小中风，也就是TIA；失去意识超过半小时，就是中风了。问：如何知道自己有无颈动脉斑块或颈动脉狭窄？答：没有专业颅颈部血管知识的民众难以知晓自己是否有颈动脉斑块或颈动脉狭窄的。但可以根据是否有“脑缺血”、“小中风”、“脑梗塞”、“中风”的各种症状推测颈动脉狭窄的可能。当然，最简单的办法是去医院做一个颈动脉的超声波检查。问：如何发现颈动脉狭窄或斑块?答：最常用的手段是做一个颈动脉的超声波检查。这是一种无创伤、简单、准确的检查，随着超声设备在我国的普及，任何二级以上医院都能开展这个检查项目。超声也是大规模体检和筛查病变的主要手段。问：颈动脉狭窄还有什么诊断方法？答：除了超声，还有CT、核磁共振、血管造影等，都可以检查颈动脉狭窄。这些是大型检查手段，多数在超声检查基础上为了确定最佳治疗方案而采用。另外，还需采用核磁共振了解颅脑组织本身的病变情况，例如，有无腔隙性脑梗塞、梗塞灶的数量和位置以及该梗塞灶是否与颈动脉狭窄和斑块相对应。例如，左大脑半球有个小梗塞灶，但发现颈动脉斑块和狭窄在右侧颈动脉，这两者就无对应关系。而如果右大脑半球有个梗塞灶，就可能与右颈动脉狭窄有关。问：比较合理的检查应该怎么安排？答：我院神经内科、血管外科是诊治该病的主要承担科室。可以到这两个科室的门诊进行咨询，经医生问诊、查体后获得风险（危险度）评估和初步诊断，然后一般先做颈动脉超声和脑部的核磁共振扫描，了解颈动脉有无斑块和狭窄、脑部有无梗塞灶。然后将病变与症状进行定位分析，找出是否相对应，即可最终确诊。进一步检查是CTA(计算机断层扫描血管成像)、MRA（核磁共振血管成像）、DSA（数字减影血管造影）。这些检查一般作为选择准确治疗方案的手段。问：颈动脉狭窄和斑块需要早期治疗吗？答：需要的。尤其中老年人发现颈动脉斑块和颈动脉狭窄，常需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。其他常见并存病，如高血压、糖尿病、冠心病、下肢动脉狭窄疾病等等，也需医生酌情安排治疗。问：颈动脉狭窄和斑块主要的内科治疗手段是什么？答：内科治疗主要依靠药物。象上面所说的降血脂的药物、抗血小板聚集的药物、治疗高血压、糖尿病、冠心病、下肢动脉狭窄的药物。另外，有心率失常者，还要服用抗心律失常药或抗凝药；已经有过脑梗塞、中风者，根据脑部病灶、认知情况、行动情况，还需酌情适用神经细胞活性药物。除了药物治疗，还应在饮食起居等生活方面注意调理，主要由门诊医生根据每例患者的具体情况进行建议。问；颈动脉狭窄和斑块除了内科治疗，还有什么方法？答：除了内科药物治疗，还有外科手术治疗、腔内介入治疗（包括颈动脉支架术和置管溶栓术）。问：手术方法是怎样的？答：外科手术是治疗颈动脉狭窄或斑块比较彻底的方法。既然颈动脉斑块就如水管的水锈，因而这些东西可看做“垃圾”。目前有多种手术方法进行治疗：最常用的方法是通过手术方法将这些“垃圾”清除掉，在颈部做一个几公分的小切口，把血管切开，去除病变，再缝合起来，称作“颈动脉内膜切除术（CEA）”；较少用的方法是采用人工血管或自体血管在颈动脉狭窄的上下部位“搭个桥”，让血流绕过这段“残破路段”，称作“颈动脉旁路术”；还有一种手术是针对颈动脉完全闭塞的情况，即用一段自体血管把颅骨外面的血流引导颅内血管，称作“颅内外动脉搭桥术”。问：其他疗法是怎样的？答：除了内科药物治疗、外科手术治疗，还有腔内介入治疗。对于难以手术的患者，可以通过动脉穿刺将支架植入颈动脉，将狭窄的通道撑开，或压迫斑块，开放通向大脑的血流，称作“颈动脉支架成形术”。对于明确脑梗塞或颈动脉血栓者，还可以在早期（发病6-8小时内）将导管放到颈动脉内部，注射药物将血栓溶化，称作“颈动脉置管溶栓”。问：颈动脉狭窄或斑块严重到什么程度需要手术治疗？答：一般手术指征是按照狭窄率来判定的。国内外业界对此有三项规定，一是颈动脉狭窄超过70%，无论有无症状，须进行手术；二是颈动脉狭窄超过50%，产生了脑部血管症状者，须进行手术；三是颈动脉狭窄超过50%，虽然没有症状，但斑块是混合型、溃疡型、不稳定型或局部并发血栓者，须进行手术。问：颈动脉狭窄或斑块治疗后要注意什么？答：首先是无论经过了内科还是外科治疗，之后都必须严格按照医嘱进行后续的药物治疗，维护前期的治疗效果；还要同时治疗房颤、高血压、糖尿病、高血脂、高血粘度、高血小板、肥胖等等常见的并存病。另外，还要定期复查超声，了解血管局部的情况变化；定期验血复查相关指标。最后，要在生活起居饮食工作等等方面注意调养。问：生活中如何调养才能减少颈动脉狭窄和中风的发作？答：保持心情愉快；起居作息规律；避免情绪波动；避免重体力劳动或过量体育锻炼；避免饮食、饮酒过度，尤其注意控制高脂肪、高糖食品的大量摄入；适量活动如进行散步、太极拳等有氧运动。注意维持大便通畅。起立、下蹲、上下楼梯等需缓慢。

凌晨5点，老陈从睡梦中惊醒，胸口象有块巨石，疼痛难忍。家人呼叫了“120”，撸胸抹背忙做一团。一个小时后，老陈躺在了医院导管室的手术台上。消毒、铺单、局麻、穿刺、置管。。。一针造影剂注入了老陈的主动脉，医生发现，老陈的右侧冠状动脉完全闭塞！十几分钟后，一枚小小的金属支架送入了心脏闭塞的血管，再次造影显示，右冠状动开通，血液重新注入了缺血的心肌——老陈的心脏恢复了活力，生命得救了。这是发生在中国大多数地市及以上级别医院的司空见惯的一幕。感谢人们研制出了可以长期植入体内的合金，感谢用这些合金制成了这枚小小支架，感谢制出了用于输送这些支架的各种导管、导丝等介入材料，感谢发明了标准的穿刺置管技术的人，感谢进行这种手术所必须的数字减影血管造影设备以及影像显示设备，感谢最近数十年来所有这些医疗器械研发的不断进步，让体内植入物更轻巧、更柔顺、更具有生物学友好性，让体内介入诊断和治疗器具更细小、更精确、功能更强大，才让千千万万像老陈这样的患者得到最简单、最快捷、最微创的治疗，却达到了最佳疗效、最小风险、最快恢复，把他们从病魔面前拉回到健康生活轨道。回顾上世纪六十年代，发达国家在太空、军工工业竞争方面日趋激烈，带动了精密金属、合成材料以及各种精密仪器设备研发的空前进步，而其中一个副作用就是促进了医疗器械研发的迅捷起步。比如，镍钛合金的特性由军事研究机构所发现，却大量应用于临床医疗中做为体内替代物或植入物。制造大型工业、军事精密仪器设备基础上研发了大型医用诊疗设备，如DSA、CT、MR、超声、内镜、多功能分析仪等等；研发各种金属、高分子合成材料的基础上出现了诸如人工喉、人工关节、人工瓣膜、人工血管等等；近来又结合电子、计算机、信息技术发明了功能化、智能化设备，如手术机器人。总之，医疗器械的进步日新月异，已经融入了医学基础研究和临床诊治的方方面面，推动着医学事业从刀耕火种的原始岁月进入了高科技现代化的时代。诚然，高科技产品带来了高成本，更多的医疗器械应用带了医疗费用的增加。但是，人类生存的最基本目的是什么？不正是延续生命吗？而生存的最高级形式则是健康地生存。一切政治的、经济的、军事的、外交的、行业的、文化的各种变革和进展，如果不是以提高生存质量为目的，就是违反了人类生存的根本需求，必定会被摒弃。医疗器械产业是终端产业，大力发展医疗器械产业，不但不会造成经济负投入，反而会带动许多上游行业更好地发展。因为，上游的精密机械和仪器、金属合金材料冶炼和构型、光学电子仪器、化工产业、生物化学产业、计算机、人工智能等等系列行业都能获得了前进的动力。而这些行业的进步，必将惠及新型医疗器械的进步，惠及我们对生命的更深入的研究和认识，从而惠及人类生存的健康。一个国家医疗器械产业如果止步不前，或者没有领先的医疗器械产品，就不能成其为强盛之国。愿我们自己的医疗器械产业更发达、更进步、更领先，当人们健康出现问题时，可更快、更无创地诊出原因，得到更微创、更便捷的治疗、获得更完善更有效的健康管理和指导，更愿在不久的将来，关于各种分子学、基因学等相关生命基本规律诊疗设备的出现，能使我们从根本上解决疾病的发生和发展问题，让人人都能健康、快乐，直至“寿终正寝”。